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トップページ >  健康・福祉・高齢・障がい >  介護 >  事業関係者向け情報 >  地域密着型サービス様式ダウンロード(1)

公開日:平成30年4月1日
最終更新日:平成30年4月16日

◇ 指定申請・変更届出等様式のダウンロード

 指定の申請及び指定更新の申請等をする場合は、次の各種申請・届出様式と各サービスの必要添付書類をダウンロードしていただき提出ください。

 また、申請内容に変更が生じた場合は、下記添付ファイルの「変更事項別提出書類一覧」をご覧いただき、変更事由ごとに必要な書類を各サービスの添付ファイルよりダウンロードして提出ください。

 なお、提出は郵送で送付いただくか、窓口に持参してください。

 

各種申請・届出様式(各サービス共通)
内容
指定申請書(第1号様式)
変更届出書(第2号様式)
廃止・休止・再開届出書(第3号様式)
指定辞退届出書(第4号様式)
指定更新申請書(第5号様式)

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必要添付書類(各サービスの添付ファイルを参照ください)

[1] 定期巡回・随時対応型訪問介護看護

[2] 夜間対応型訪問介護

[3]   地域密着型通所介護

[4] 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護

[5] 小規模多機能居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護

[6] 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護

[7]   地域密着型特定施設入居者生活介護

[9] 看護小規模多機能型居宅介護

  

提出先・問合せ先

  〒173-8501

 板橋区板橋二丁目66番1号

  板橋区 介護保険課 施設整備・事業者指定係 

  電話 03-3579-2253

 

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添付ファイル

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作成部署

〒173-8501 東京都板橋区板橋二丁目66番1号
健康生きがい部 介護保険課
電話番号:03-3579-2357 FAX番号:03-3579-3402

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板橋区役所 郵便番号173-8501 東京都板橋区板橋二丁目66番1号 代表電話番号 03-3964-1111

FAX番号(広聴広報課受付)03-3579-2028 各課へメールを送る

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