健康・福祉・高齢・障がい
介護予防変更届ダウンロード
公開日：平成20年4月1日
最終更新日：平成23年10月21日
◇ （介護予防支援事業者）変更届出等様式のダウンロード
変更届出様式
指定を受けた内容に変更が生じたときや介護予防プランの一部を委託した場合には、次の様式により届出をしてください。
※ 下記添付ファイルから様式をダウンロードできます。
| - | 各 様 式 の ダ ウ ン ロ ー ド |
|---|---|
| 1 | 変更届出書 |
| 2 | 付表7（事業所の指定に係る記載事項） |
| 3 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
| 4 | 管理者の経歴 |
| 5 | 誓約書・役員の氏名、生年月日及び住所 |
| 6 | 介護支援専門員の氏名及び登録番号 |
| 7 | 介護予防サービス計画作成に関する業務を居宅介護支援事業者に委託する際の届出書 |
介護予防支援事業者の変更届出等に関する書類の提出及び問合せ先
介護保険課事業計画係 電話3579－2358 FAX3579－3402
添付ファイル
- 変更届出書（MS Excelファイル 26キロバイト）
- 付表7（事業所の指定に係る記載事項）（MS Excelファイル 29キロバイト）
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（MS Excelファイル 34キロバイト）
- 管理者の経歴（MS Excelファイル 21キロバイト）
- 誓約書・役員の氏名、生年月日及び住所（MS Excelファイル 40キロバイト）
- 介護支援専門員の氏名及び登録番号（MS Excelファイル 19キロバイト）
- 介護予防サービス計画作成に関する業務を居宅介護支援事業者に委託する際の届出書（MS Excelファイル 28キロバイト）
作成部署
〒173-8501 東京都板橋区板橋二丁目66番1号健康生きがい部 介護保険課
電話番号：03-3579-2357
FAX番号：03-3579-3402
