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公開日:平成31年4月1日
最終更新日:平成31年4月1日

苦情申立書

 保健福祉オンブズマンに苦情の申立てをするには、「苦情申立書」の提出が必要になります。必要な方は、様式をダウンロードすることができます。また、点字による申立てもできますので、希望される方は、オンブズマン担当までご連絡ください。

「苦情申立書」をダウンロードされる方へ

(1)「苦情申立書」は、一般に普及しているプリンターで取り出せるものです。(特殊な紙質や複写式などの様式は提供していません)

 

(2)「苦情申立書」をダウンロードするには、アドビリーダー(無償配布)が必要です。板橋区保健福祉オンブズマン制度の窓口などで配布する申立書と同様の印刷をインターネットで再現するための技術(ソフト)として、PDF方式を採用しています。  ご利用にあたっては、アドビ社が無償配布する「アドビリーダー」が必要です。

 

(3)提出時には、説明欄をよくお読みのうえ印鑑をお持ちください。〔下記(4)のとおり、改めて窓口で正式な書類に再記入していただく場合がありますので、ご来室の際に念のためお持ちください。〕

 

(4)提出用紙は、白色用紙(再生紙可)で、用紙サイズ A4縦で利用してください。ご利用されるパソコンの環境などにより、保健福祉オンブズマン制度が設定する様式と異なって出力されている場合は、改めて窓口で書類に再記入・押印していただく場合があります。

 

(5)申立書の様式は変更されることがありますので、その都度ダウンロードし、最新の申立書をご利用されるようお願いします。

   

 なお、手続き方法や記入方法に不明な点がありましたら、直接窓口にご確認ください。

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苦情申立書のダウンロード

●様式サイズ A4 縦

●提出窓口  板橋区保健福祉オンブズマン制度

●下記添付ファイルからダウンロードできます。

●備  考   「苦情申立書」と「申立ての理由」の2枚で構成されています。2枚をプリントし、ご利用ください。

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添付ファイル

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作成部署

〒173-8501 東京都板橋区板橋二丁目66番1号
福祉部 管理課
電話番号:03-3579-2352 FAX番号:03-3579-2046

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