申請書配信・子ども及びひとり親家庭等医療助成費の払戻し申請書

 子ども及びひとり親家庭等医療助成費の払戻し申請書

 様式サイズ

A4　縦

 概要

東京都以外の医療機関で受診した場合や医療証を使用せずに受診した場合などの理由で、医療機関に支払った医療費（一部負担金・入院時の食事療養費を除く、保険診療の自己負担分）について、郵送で払戻しの申請をするときに提出してください。

 窓口

子ども政策課子どもの手当医療係（区役所4階9番窓口）

郵送の場合　（〒173-8501　板橋区板橋二丁目66番1号　子ども政策課子どもの手当医療係あて）

 受付

月曜から金曜　　午前8時30分から後5時まで（祝日を除く）　

毎月第3日曜　午前9時から午後5時まで

 提出書類

医療助成費支給申請書(添付ファイルを参照してください。)

医療助成費支給申請内訳書(添付ファイルを参照してください。)

 添付書類

領収書原本（レシート不可）

医療証に記載のある保護者名義の通帳の写し（口座番号、名義人フリガナ等が確認できる部分）

ただし、過去1年以内に払戻しを受けたことがあり、同じ振込口座を希望される場合には必要ございません。

ゆうちょ銀行口座へのお振込みを希望される場合には、振込み用の店名、口座番号等が印字してあるかご確認ください。

未着などの郵送による事故は責任を負えませんので、郵送される際は、確実に当係まで届く方法をお勧めします。

審査の上、不備がある場合には返戻することがあります。

 記入例

医療助成費支給申請書(添付ファイルを参照してください。)

医療助成費支給申請内訳書(添付ファイルを参照してください。)

 備考

申請された医療助成費は、確認のうえ、後日ご指定いただいた医療証の保護者名義の口座にお振込みいたします。なお、助成金額は申請（領収）金額とは異なる場合があります。

次の場合には、加入している健康保険にお問合せのうえ、保険による給付を受けた後払戻し申請をしてください。その際、健康保険からの支給決定通知書もご提出ください。治療用装具購入の場合、医師の診断書または意見書（コピー可）も必要になります。

払戻しの申請は、当係の窓口でも行うことができます。

（詳しくは子どもの医療助成のページをご覧ください）

 担当

子ども政策課子どもの手当医療係　電話番号03-3579-2374