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トップページ >  手続・届出・電子申請 >  申請書配信 >  介護 >  介護保険 要介護・要支援認定申請書

公開日:平成28年1月1日
最終更新日:平成29年11月9日

要介護・要支援認定申請書

様式サイズ

A4 縦

概要

介護保険の要介護認定の申請をする際に提出します。

窓口

介護保険課(区役所北館2階14番窓口)

おとしより保健福祉センター(板橋区前野町四丁目16番1号)

赤塚高齢者相談係(板橋区赤塚一丁目10番13号 赤塚健康福祉センター内)

志村高齢者相談係(板橋区蓮根二丁目5番5号 志村健康福祉センター内)

板橋福祉事務所(板橋区栄町36番1号 グリーンホール内3階)

赤塚福祉事務所(板橋区赤塚六丁目38番1号)

志村福祉事務所(板橋区蓮根二丁目28番1号)

受付

午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

ただし、おとしより保健福祉センターは土曜日も可(午前9時から)

提出書類

要介護・要支援認定申請書(添付ファイルを参照してください。)

添付書類

介護保険被保険者証

備考

提出代行者が提出する場合には、事業者の印が必要です。

かかりつけ医の確認のため、医療機関の所在地・名称の確認できるもの(診察券、領収書等)をご持参ください。

2号被保険者(40歳から64歳の医療保険加入者)の方は、医療保険被保険者証をご持参ください(一部省略できる場合がありますので、お問合せください)。

2枚(表・裏)とも提出してください。

担当

介護保険課認定係 電話番号03-3579-2441

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添付ファイル

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関連リンク

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作成部署

〒173-8501 東京都板橋区板橋二丁目66番1号
健康生きがい部 介護保険課
電話番号:03-3579-2357 FAX番号:03-3579-3402

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板橋区役所 郵便番号173-8501 東京都板橋区板橋二丁目66番1号 代表電話番号 03-3964-1111

FAX番号(広聴広報課受付)03-3579-2028 各課へメールを送る

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