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トップページ >  手続・届出・電子申請 >  申請書配信 >  介護 >  申請書配信・居宅サービス計画作成依頼等届出書

公開日:平成30年4月1日
最終更新日:平成30年4月1日

居宅サービス計画作成依頼等届出書

様式サイズ

A4 縦

概要

居宅サービス計画の作成を依頼したこと、または依頼内容を変更若しくは終了したことを届け出る際に提出します。

 

<小規模多機能型居宅介護をご利用の方へ>

・小規模多機能型居宅介護サービスをご利用の方は、専用の様式での届出になります。下記添付ファイルをご 

 参照ください。

・小規模多機能型居宅介護サービスをご利用の際は、利用開始月の居宅サービス利用の有無をご確認の上、届

 出書にある居宅サービス利用の有無欄に正確にご記入ください。

 ※現在、居宅サービス利用の有無が不正確なため、介護給付費の請求が通らない場合が多くなっております。

窓口

介護保険課(区役所北館2階14番窓口)

※小規模多機能型居宅介護サービスご利用の方の受付は介護保険課のみとなります。

おとしより保健福祉センター(板橋区前野町四丁目16番1号)

受付

午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

ただし、おとしより保健福祉センターは土曜日も可(午前9時から)

提出書類

居宅サービス計画作成依頼等届出書(添付ファイルを参照してください。)

介護保険被保険者証

備考

2枚(表・裏)とも提出してください

担当

介護保険課給付係 電話番号03-3579-2356

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添付ファイル

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関連リンク

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作成部署

〒173-8501 東京都板橋区板橋二丁目66番1号
健康生きがい部 介護保険課
電話番号:03-3579-2357 FAX番号:03-3579-3402

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板橋区役所 郵便番号173-8501 東京都板橋区板橋二丁目66番1号 代表電話番号 03-3964-1111

FAX番号(広聴広報課受付)03-3579-2028 各課へメールを送る

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