申請書配信・居宅サービス計画作成依頼等届出書

 居宅サービス計画作成依頼等届出書

 様式サイズ

A4　縦

 概要

居宅サービス計画の作成を依頼したこと、または依頼内容を変更若しくは終了したことを届け出る際に提出します。

 窓口

介護保険課（区役所5階6番窓口）

おとしより保健福祉センター（板橋区前野町四丁目16番1号）

板橋高齢者相談係（板橋区大山東町32番15号　板橋健康福祉センター内）

赤塚高齢者相談係（板橋区赤塚一丁目10番13号　赤塚健康福祉センター内）

志村高齢者相談係（板橋区蓮根二丁目5番5号　志村健康福祉センター内）

 受付

午前8時30分から午後5時まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

ただし、おとしより保健福祉センターは土曜日も可（午前9時から）

 提出書類

居宅サービス計画作成依頼等届出書（添付ファイルを参照してください。）

介護保険被保険者証

 備考

2枚（表・裏）とも提出してください

 担当

介護保険課給付係　電話番号03-3579-2356