申請書配信・診療情報提供書

 診療情報提供書

 様式サイズ

A4　縦

 概要

介護保険サービスを利用する際に、ケアマネジャー等（居宅介護支援事業者・地域包括支援センター職員・自己作成者）が、必要に応じてかかりつけ医に対して依頼し診療情報の提供を受け「居宅サービス計画書」作成に役立てる書式です。

 書式

診療情報提供書（添付ファイルを参照してください。）

• 様式1　かかりつけ医への診療情報提供書の依頼書（添付ファイルを参照してください。）
• 様式2　かかりつけ医への再使用の照会（添付ファイルを参照してください。）
• 様式3　かかりつけ医からの再使用の承諾書（添付ファイルを参照してください。）

 備考

使用方法について

1. 「様式1」に必要事項を記載し、「診療情報提供書」とセットでかかりつけ医に依頼します。
2. もし有効期限内（12ヶ月を設定しています。）の「診療情報提供書」を、依頼時と異なるサービス利用の目的で使用する際には、医療状況に変化が生じている可能性が考えられますので、「様式2」の書式で再使用の照会をします。その際には「様式3」の承諾書を一緒に、かかりつけ医に届けます。

 担当

介護保険課指導係　電話番号03-3579-2386