申込ハガキの書き方

申込みハガキの書き方

ハガキ1枚につき、お一人様一種類の検診を申し込むことができます。

（例）子宮がん及び乳がん検診を希望した場合は、各1枚、計2枚のハガキが必要になります。ただし、胃がん（エックス線検査）・肺がん検診については1枚のハガキで申込みができます。

おもて面（あて先）

〒173－8501

板橋区役所健康推進課成人健診係あて

うら面

1．希望する健(検)診名

2．受診希望者の郵便番号・住所

3．受診希望者の氏名

※ふりがなをふってください。

4．受診希望者の性別（乳がん・子宮がん・前立腺がん、骨粗しょう症予防検診を除く）

5．受診希望者の生年月日及び年齢

6．受診希望者の電話番号

※胃がん（エックス線検査）・肺がん検診を申込むときは、次の7・8の事項もご記入ください。

7．希望する検診月日

8．希望する検診会場

　※第2・第3希望がある場合は、その検診月日・検診会場を記入してください。