本文へ

未来をはぐくむ
緑と文化のかがやくまち
‟板橋”

文字サイズ変更

画面の色

トップページ >  健康・福祉・高齢・障がい >  健診・予防接種 >  予防接種 >  里帰り出産等による定期予防接種費用助成 手続きの流れ

公開日:平成30年3月27日
最終更新日:平成30年8月6日

新生児用 依頼書

新生児用 依頼書

里帰り出産に同行する兄・姉用 依頼書

里帰り出産に同行する兄・姉用 依頼書

長期入院・通院する子ども用 依頼書

長期入院・通院する子ども用 依頼書

里帰り出産等による定期予防接種費用助成の手続き

1.予防接種の計画を立てましょう ★出生後0~1ヵ月

 里帰り先で定期予防接種を受ける場合、事前に「予防接種依頼書」の申請が必要です。

   下記の「必要項目」を確認のうえ、以下のURLから申し込みください。

 (右側のコードを読み込んでいただいても構いません)

 

【必要項目】

 ・医療機関名/接種医師名

    依頼書の宛名は当日接種される医師名としています。

  院長先生が接種されるとは限らないため、事前に接種予定医療機関にご確認ください。

 ・接種する予防接種名・回数

  里帰り先で接種する予防接種名、回数をお決めください。

  (接種費用の助成ができるのは「4ヵ月目の前日までに接種した定期予防接種」に限られます。

  ロタなど任意予防接種は対象外となります。)

 ・その他

  お子さんのお名前、生年月日、保護者名、滞在先などの入力が必要となります。

 

【注意事項】

 ・依頼書の発送には申し込みから10営業日程度かかります。

    日数に余裕をもってお申込みください。

 ・依頼書は原則、滞在先へ発送させていただきます。

   その他への送付希望がある場合、備考欄へご記入ください。

 ・原則、依頼書を発行した予防接種は、板橋区の予診票をご自宅にお送りいたしませんので、ご注意ください。

 

【依頼書の申請ページ】

 【里帰り出産による 新生児用】 

  パソコン    :https://www.shinsei.elg-front.jp/tokyo/uketsuke/dform.do?id=1519201425682(別ウィンドウで開きます) 
  スマートフォン :https://www.shinsei.elg-front.jp/tokyo/uketsuke/sform.do?id=1519201425682(別ウィンドウで開きます)  

 

 【里帰り出産に同行した兄・姉用】

  パソコン    :https://www.shinsei.elg-front.jp/tokyo/uketsuke/dform.do?id=1519202695465(別ウィンドウで開きます) 
  スマートフォン :https://www.shinsei.elg-front.jp/tokyo/uketsuke/sform.do?id=1519202695465(別ウィンドウで開きます) 

 

 【長期入院・通院用】
  パソコン    :https://www.shinsei.elg-front.jp/tokyo/uketsuke/dform.do?acs=yobouiraisyo(別ウィンドウで開きます) 
  スマートフォン :https://www.shinsei.elg-front.jp/tokyo/uketsuke/sform.do?acs=yobouiraisyo(別ウィンドウで開きます)

  

 2.予防接種「依頼書」を受け取る

  依頼書のご申請後、滞在先に以下のものをお送りします。

   同封されているかご確認ください。

  (1)予防接種依頼書

   (2)助成の手続きの案内文

         (3)  板橋区里帰り出産等による定期予防接種助成申請書

   (4板橋区里帰り出産等による定期予防接種費用助成請求書 兼 支払口座振替依頼書

  ※(3)(4)は助成時に必要となる書類です。

  

3.病院で予防接種を受ける ★出生後2~3ヵ月

  病院に「依頼書」を渡し、予防接種費用をお支払いください。

  「領収書」と「診療明細書(費用の内訳)」は助成時に必要ですので、必ずもらって保管しておいてください。

  ※依頼書の宛名の医療機関で接種をお願いいたします。

      ※予防接種の接種間隔が足りない場合、定期接種とみなされなくなるため、接種費用の助成を致しかねます。

   接種間隔については、同封の書類をご確認ください。

  ※「診療明細書」が発行されなかった際は、医療機関で「領収書」に各ワクチンの接種費用がわかるように追記してもらってください。   

  

 

このページのトップへ戻る

画像[1]母子健康手帳 お名前のわかる面

画像[1]母子健康手帳 お名前のわかる面
(画像クリックで拡大995KB)

画像[2]母子健康手帳「予防接種の記録」

画像[2]母子健康手帳「予防接種の記録」
(画像クリックで拡大703KB)

4.助成を申請する ★接種後1年以内

 (1)依頼書と一緒に送付されてきた、2種類の書類に記入する 

   ・板橋区里帰り出産等による定期予防接種助成申請書

   ・板橋区里帰り出産等による定期予防接種費用助成請求書 兼 支払口座振替依頼書

  ※紛失された場合には、下記よりダウンロード可能です。

 

  (2)書類を送付する

   下記6点を送付先までお送りください。

     [1]板橋区里帰り出産等による定期予防接種助成申請書

     [2]板橋区里帰り出産等による定期予防接種費用助成請求書 兼 支払口座振替依頼書

     [3]領収書(写し不可)

     [4]診療明細書(費用の内訳)(写し不可)

     ※ただし「診療明細書」が発行されなかった際は、医療機関で「領収書」に各ワクチンの接種費用がわかるように追記してもらってください。   

     [5]母子手帳のコピー 2種類

     (名前のわかるページと、これまでに接種した予防接種がわかるページ)

     ・例)画像[1] 名前のあるページ

     ・例)画像[2] 予防接種の記録

     ※母子健康手帳のデザインは自治体により異なります。

     あるいは予防接種済予診票(写し可)

     ※接種した医療機関から予防接種予診票を渡されている場合は必ず助成申請時に提出してください

            [6]通帳の表面のコピー又はキャッシュカードの表面のコピー

     (銀行名・支店番号・口座番号・口座名義の確認できるもの)

      

   【送付先】

    🏣173-0014

     東京都板橋区大山東町32-15 

     板橋区保健所 予防対策課 予防接種グループ 宛   

 

5.区から「交付決定通知」が届き、指定した口座へ入金

  入金までは書類の送付から2~3か月お待ちください。

 

  ※ 領収書の内容について、お問い合わせのお電話をさせていただくことがあります。

   ※ 内容や上限規定により、お返しできる金額が異なる場合があります。 

このページのトップへ戻る

添付ファイル

PDFファイルの閲覧には、Adobe Reader(無料)が必要です。
Readerをお持ちでない方は、Adobe社のサイトよりダウンロードしてください。

ご意見をお聞かせください

質問:このページの情報は役に立ちましたか?

  • 住所・氏名・電話番号などの個人情報は記入しないようにお願いします。
  • 回答が必要なご意見等はこちらではお受けできません。フォームメールをご利用ください。
  • 文字化けの原因になりますので、丸付き数字などの機種依存文字や半角カタカナは使用しないでください。

作成部署

〒173-0014 東京都板橋区大山東町32番15号 板橋区保健所
健康生きがい部 予防対策課
電話番号:03-3579-2329 FAX番号:03-3579-1337

このページのトップへ戻る

トップページ >  健康・福祉・高齢・障がい >  健診・予防接種 >  予防接種 >  里帰り出産等による定期予防接種費用助成 手続きの流れ
板橋区役所 郵便番号173-8501 東京都板橋区板橋二丁目66番1号 代表電話番号 03-3964-1111

FAX番号(広聴広報課受付)03-3579-2028 各課へメールを送る

  • 地図
    地図
  • 交通案内
    交通案内
  • お問い合わせ
    お問合せ

地方公共団体(市区町村)コード131199
法人番号:6000020131199
(c)ITABASHI CITY OFFICE All Rights Reserved.