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トップページ >  手続・届出・電子申請 >  申請書配信 >  国民健康保険 >  申請書配信・委任状(国民健康保険)

公開日:平成31年4月1日
最終更新日:令和元年5月9日

委任状(国民健康保険)

委任状は、申請人されるご本人がお書きください

※病気、けが等で申請人が自署できない場合は、事前にご相談ください。

 

委任する内容は、下記の例を参考にしてください。 

委任する内容の記載例
委任する内容 委任状に書くときの記載例
[1]国民健康保険の資格の有無や、保険料の賦課額・納付額についての証明書を申請する場合 国民健康保険に係る証明申請
[2]国民健康保険に加入する場合 国民健康保険加入
[3]国民健康保険をやめる場合 国民健康保険喪失
[4]保険証を再発行する場合 保険証再発行
[5]高齢受給者証を再発行する場合 高齢受給者証再発行
[6]会社都合により離職した場合の保険料軽減申請をする場合 国民健康保険特例対象被保険者等該当届
[7]介護保険適用除外施設に入所(または退所)する場合 介護保険適用除外該当(または非該当)届
[8]委任する内容が複数ある場合 国民健康保険に関する一切

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担当

[1]国保年金課管理グループ 電話番号03-3579-2401

[2]~[8]国保年金課資格賦課グループ 電話番号03-3579-2406

 

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作成部署

〒173-8501 東京都板橋区板橋二丁目66番1号
健康生きがい部 国保年金課
電話番号:03-3579-2401 FAX番号:03-3579-2425

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板橋区役所 郵便番号173-8501 東京都板橋区板橋二丁目66番1号 代表電話番号 03-3964-1111

FAX番号(広聴広報課受付)03-3579-2028 各課へメールを送る

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