【子ども】里帰り出産などによる定期予防接種費用助成 手続きの流れ

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ページ番号1002619  更新日 2020年10月15日

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里帰り出産等による定期予防接種費用助成の手続き

初めに、「板橋区外での定期接種を希望される方へ(定期予防接種依頼書)」のページをお読みいただき、お子さんが費用助成(償還払い)の対象にあたるか確認をしてください。

対象になる場合は、以下の説明をよくお読みになり、助成手続きを行ってください。

1.予防接種の計画を立てましょう 出生後0か月から1か月

里帰り先で定期接種を受ける場合、事前に「予防接種依頼書」の申請が必要です。
下記の「必要項目」を確認のうえ、以下のURLまたは二次元バーコードからお申し込みください。

必要項目

医療機関名/接種医師名
依頼書の宛名は当日接種される医師名としています。
院長先生が接種されるとは限らないため、事前に接種予定医療機関にご確認ください。

接種する予防接種名・回数
里帰り先で接種する予防接種名、回数をお決めください。
(接種費用の助成ができるのは「生後4か月目の前日までに接種した定期接種」に限られます。任意接種は対象外となります。)

新型コロナウイルスの影響により、4か月目以降の接種も払い戻しができる場合がありますので、ご希望の方は予防対策課予防接種グループ(03-3579-2318)までお問い合わせください。

その他
お子さんのお名前、生年月日、保護者名、滞在先などの入力が必要となります。

注意事項

依頼書の発送には申し込みから10営業日程度かかります。
日数に余裕をもってお申し込みください。

  • 依頼書は原則、滞在先へ発送させていただきます。送付先の希望がある場合、備考欄へご記入ください。
  • 原則、依頼書を発行した予防接種は、板橋区の予診票をご自宅にお送りいたしませんので、ご注意ください。

依頼書の申請ページ

【里帰り出産による 新生児用】

パソコン:

スマートフォン:

二次元バーコード1
新生児用 依頼書


【里帰り出産に同行した兄・姉用】

パソコン:

スマートフォン:

二次元バーコード2
里帰り出産に同行する兄・姉用 依頼書


【新型コロナウイルスの影響による里帰り用】

新型コロナウイルスの影響で、4か月目以降の予防接種について償還払いをご希望の方は、事前に予防対策課予防接種グループ(03-3579-2318)へお問い合わせください。

パソコン:

スマートフォン:

二次元バーコード3
新型コロナウイルスの影響による里帰り用 依頼書


【その他(長期入院・通院、区長が認める者)用】

パソコン:

スマートフォン:

二次元バーコード3
長期入院・通院する子ども用 依頼書

2.予防接種「依頼書」を受け取る

依頼書のご申請後、滞在先に以下の書類をお送りします。
同封されているかご確認ください。

  1. 予防接種依頼書
  2. 助成の手続きの案内文
  3. 板橋区里帰り出産等による定期予防接種助成申請書
  4. 板橋区里帰り出産等による定期予防接種費用助成請求書 兼 支払口座振替依頼書
  5. 記入見本
  6. ワクチン上限額一覧表
  • 3、4は助成時に必要となる書類です。
  • 6に記載されている上限額と実際にお支払された金額のうち、安い方が助成額となります。各ワクチンの上限額は、このページ最下段の「添付ファイル」にも掲載しています。

3.病院で予防接種を受ける 出生後2か月から3か月

病院に「依頼書」を渡し、予防接種費用をお支払いください。
「領収書」と「診療明細書(費用の内訳)」は助成時に必要ですので、必ずもらって保管しておいてください。
接種に必要な「予診票」は、原則医療機関に備え付けのものをお使いください。ただし、医療機関に用意がなく板橋区の予診票がお手元にある場合は、代わりにお使いいただいても差し支えありません。

注意事項

  • 依頼書の宛名の医療機関で、有効期限内に接種を受けてください。医療機関を変更する場合や、有効期限が切れている場合は、依頼書の再申請が必要です。
  • 予防接種の接種間隔が足りない場合、定期接種とみなされなくなるため、費用助成ができなくなります。接種間隔については、同封の案内文をご確認ください。
  • 「診療明細書」が発行されなかった際は、医療機関で「領収書」に各ワクチンの接種費用がわかるように追記してもらってください。

4.助成を申請する 接種後1年以内

(1)依頼書と一緒に送付されてきた、2種類の書類に記入する

  • 板橋区里帰り出産等による定期予防接種助成申請書
  • 板橋区里帰り出産等による定期予防接種費用助成請求書 兼 支払口座振替依頼書

紛失された場合は、このページ最下段の「添付ファイル」からダウンロードできます。

(2)書類を送付する

下記7点を送付先までお送りください。

  1. 板橋区里帰り出産等による定期予防接種助成申請書
  2. 板橋区里帰り出産等による定期予防接種費用助成請求書 兼 支払口座振替依頼書
  3. 領収書(コピー不可)
  4. 診療明細書(費用の内訳)(コピー不可)
    ただし「診療明細書」が発行されなかった際は、医療機関で「領収書」に各ワクチンの接種費用がわかるように追記してもらってください。
  5. 母子手帳のコピー 2種類
    (名前のわかるページと、これまでに接種した予防接種がわかるページ)
    (例)画像[1] 名前のあるページ
    (例)画像[2] 予防接種の記録
    母子健康手帳のデザインは自治体により異なります。
  6. 予防接種済予診票(コピー可)
    接種した医療機関から予防接種予診票を渡されている場合は必ず助成申請時に提出してください
  7. 通帳の表面のコピー又はキャッシュカードの表面のコピー
    (銀行名・支店番号・口座番号・口座名義の確認できるもの)
写真1
画像[1]母子健康手帳 お名前のわかる面
写真2
画像[2]母子健康手帳「予防接種の記録」

【送付先】
〒173-0014
東京都板橋区大山東町32-15
板橋区保健所 予防対策課 予防接種グループ 宛

5.区から「交付決定通知」が届き、指定した口座へ入金

入金までは書類の送付から2か月から3か月ほどお待ちください。

注意事項

  • 申請書の内容について、記載されている電話番号にお問い合わせのお電話をさせていただくことがあります
  • 内容や上限規定により、申請書の金額と助成額が異なる場合があります。

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このページに関するお問い合わせ

健康生きがい部 予防対策課 予防接種グループ
〒173-0014 東京都板橋区大山東町32番15号 板橋区保健所
電話:03-3579-2318 ファクス:03-3579-1337
健康生きがい部 予防対策課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。