限度額適用・標準負担額減額認定証（後期高齢者医療制度）

限度額適用・標準負担額減額認定証とは

保険証の自己負担割合が1割で、世帯の全員が住民税非課税の方は、入院の際に後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証を医療機関の窓口に提示することにより、下記の表1のとおり自己負担限度額が適用され、食費が減額されます。
該当するかどうかを事前に担当窓口までお問い合わせの上、ご申請ください。
なお、自己負担割合が3割の方は下記「限度額適用認定証」のページをご確認ください。

• 限度額適用認定証（後期高齢者医療制度）

申請について

申請方法

郵送もしくは窓口での申請

郵送による申請

郵送による申請を希望される場合は、お手数ですが

• 被保険者番号
• 被保険者氏名カナ
• 被保険者の生年月日
• 被保険者の住所

を明記のうえ、下記問い合わせフォームからお問い合わせください。

• 該当する場合、申請書と返信用封筒をお問い合わせくださった方のご住所にお送りいたします。申請書に必要事項を記入の上、ご返送ください。
• 該当しない場合、メールで該当しない旨を回答させていただきます。

窓口での申請

申請ができる窓口

• 後期高齢医療制度課（板橋区役所北館2階13番窓口）
• お近くの区民事務所

注意

• 区民事務所で申請した場合は、後日郵送による交付となります。

窓口申請時に必要なもの

被保険者本人がご申請する場合

• 後期高齢者医療被保険者証（保険証）
• マイナンバーカードまたは通知カード

代行者が申請する場合

被保険者本人が申請窓口に来ることが困難な場合は、代行者の方が申請することもできます。
上記に加え、代行者（窓口にいらっしゃる方）の身分証明書もお持ちください。この場合、委任状は不要です。

• 身分証明書一覧（後期高齢者医療制度）

注意

認定証の発効期日（記載されている内容が有効となる日）は、原則申請月の1日となります。認定証が必要な方はお早めにご申請ください。

所得区分

住民税非課税世帯区分II
住民票上の世帯全員が住民税非課税の方で、下記の住民税非課税世帯区分1に該当しない方

住民税非課税世帯区分I
住民票上の世帯全員が住民税非課税の方で、次のどちらかの要件を満たす方です。

1. 世帯全員が年金収入80万円以下で、その他の所得がない方
2. 老齢福祉年金を受給している方

入院時の費用負担

通常、1割負担の方がご入院する場合は所得区分「一般」の金額が適用となります。

ただし、医療機関の窓口へ認定証の提示をした場合は、医療費の自己負担限度額と食費の自己負担額が表1のとおりとなります。

表1：1か月あたりの自己負担限度額と食費の自己負担額

所得区分	自己負担限度額（1か月あたり）	食費（1食あたり）
一般 （認定証提示なしの場合を含む）	57,600円	460円
住民税非課税世帯区分II	24,600円	210円
住民税非課税世帯区分I	15,000円	100円

入院したときに、認定証を医療機関に提示しなかった場合

医療費について

• 医療機関では57,600円を上限に医療費をお支払いいただきますが、後日、高額療養費として自己負担限度額との差額を支給します。
• 支給に際し高額療養費の申請が必要な方には、診療月から最短で4か月後に、東京都後期高齢者医療広域連合より申請書をお送りいたします。

• 高額療養費の支給（後期高齢者医療制度）

食費について

• すでに所有していた認定証をやむを得ず医療機関へ提示できなかった場合は、後日、食事の差額支給申請をすることができます。詳細は担当窓口へお問い合わせください。
• 認定証の交付をしていなかった場合は、食費の差額支給申請はできませんのでご注意ください。

外来診療の場合の自己負担限度額

外来診療についても、医療機関の窓口へ認定証を提示した場合は、同一月で同一医療機関の窓口負担が8,000円（自己負担限度額）までとなります。