子ども及びひとり親家庭等医療助成費の払戻し申請書（郵送申請用）

子ども及びひとり親家庭等医療助成費の払戻し申請書（郵送申請用）

様式サイズ

A4　縦

概要

東京都以外の医療機関で受診した場合や医療証を使用せずに受診した場合などで、医療機関に支払った医療費（一部負担金・入院時の食事療養標準負担額を除く、保険診療の自己負担分）について、郵送で払戻しの申請をするときに提出してください。診療月の翌月から申請できます。

申請された医療助成費は、確認のうえ、ご指定いただいた医療証に記載のある保護者名義の口座にお振込みいたします。
なお、領収金額に支給対象外の医療費や、高額療養費支給分などが含まれていた場合、除いた金額を支給します。

払戻しの申請は、当係の窓口でも行うことができます。
窓口での申請の場合は、この申請書および申請内訳書は不要です。

申請前の確認事項

次の場合には、払戻し申請の前に、加入している健康保険への手続きが必要になります。
詳しくは「子ども医療費助成」のページをご覧ください。

• 健康保険証を提示せずに医療費全額（10割）を支払った場合や治療用装具を購入した場合
• 健康保険の高額療養費および療養付加給付制度に該当する場合

詳しくは「子ども医療費助成」のページをご覧ください。

• 子ども医療費助成

窓口

子育て支援課子どもの手当医療係（区役所北館1階6番窓口）
郵送の場合　（〒173-8501　板橋区板橋二丁目66番1号　子育て支援課子どもの手当医療係宛て）

受付

月曜から金曜　午前8時30分から午後5時まで（祝日を除く）
毎月第2日曜　午前9時から午後5時まで

提出書類

共通書類（必ず提出）

1. 医療助成費支給申請書(ページ下部記載の添付ファイルを参照してください)
2. 医療助成費支給申請内訳書(ページ下部記載の添付ファイルを参照してください)
3. 領収書の原本（健康保険に保険負担分の払戻し申請をした場合はコピー可）
4. 医療証に記載のある保護者名義の通帳のコピー（銀行名、支店名、口座番号、名義人フリガナが確認できる部分）
   ただし、過去1年以内の払戻し申請と同じ振込口座を希望される場合は、申請書に記入するだけでかまいません（コピーは不要です）。

申請内容や状況により提出

1. （ご加入の健康保険が変わった際に保険変更の届出をされていない場合）最新の健康保険証のコピー
2. （限度額適用認定証を使用した場合のみ）認定証のコピー
3. （小児慢性特定疾病、自立支援医療など、他の医療費助成制度を使用した場合のみ）各制度の受給者証のコピーおよび自己負担上限管理票のコピー
4. （医療費を10割負担した場合、治療用装具を購入した場合）健康保険発行の支給決定通知書の原本
5. （治療用装具を購入した場合のみ）医師の診断書・意見書または作成指示書のいずれか一部（コピー可）

注意事項

1. 診療月の翌月からご申請が可能です。
2. 郵便事故についての責任は負えません。書留郵便など、配達記録が残る方法をお勧めします。
3. 審査のうえ、不備がある場合には書類一式をお返しすることがあります。

担当

子育て支援課子どもの手当医療係　電話番号03-3579-2374