飲料水貯水槽等維持管理状況報告書について

東京都・特別区では、特定建築物の届出者・管理者の皆様に、 建築物における衛生的環境の確保に関する法律施行令第二条第二号イに規定する給水設備について、点検記録「飲料水貯水槽等維持管理状況報告書」の提出による報告を求めています。飲料水貯水槽等維持管理状況報告書には、毎月の点検結果を記入するとともに、過去1年分の水質検査結果の写し及び11月分の残留塩素濃度等の記録を添付し、保健所へ提出をお願いします。

提出書類

1. 飲料水貯水槽等維持管理状況報告書（下記添付ファイルを参照）
   貯水槽・中央式給湯設備ごとに報告
   ※中央式給湯設備には貯湯槽の無い循環給湯設備も含まれます
2. 水質検査結果書の写し
   前年の12月から報告年の11月までに至る1年間に実施したすべての飲料水水質検査結果（中央式給湯水及び防錆剤の検査結果も含む）
3. 残留塩素等の検査実施記録表の写し
   報告書提出月の前月である11月分のみ（中央式給湯設備がある場合には、その記録も含む。）

報告期日

毎年12月1日から15日の間

報告書提出先

板橋区にある延床面積が10,000平方メートル以下の特定建築物について

板橋区保健所　生活衛生課　建築物衛生係
〒173-0014　東京都板橋区大山東町32-15

※窓口提出のほか、郵送でも受け付けています

板橋区にある延床面積が10,000平方メートルを超える特定建築物について

東京都健康安全研究センター　広域監視部建築物監視指導課　ビル衛生検査係第4班
〒169-0073　東京都新宿区百人町3-24-1　東京都健康安全研究センター本館2階

※提出は郵送でお願いします

• 東京都健康安全研究センター建築物監視指導課のホームページ（外部リンク）

郵送で提出する場合の注意点

報告書の控えが必要な場合は、控え用の報告書と切手を添付した返信用封筒を同封してください。