要介護認定等に係る資料の外部提供依頼について

施設入所に伴う手続きや相続関係など、介護認定を受けている方（以下、被保険者という）の要介護認定に係る資料を必要とする場合は下記により依頼することができます。

資料の提供を依頼することができる方

1. 被保険者ご本人
2. 被保険者の法定代理人
3. 被保険者の任意代理人
4. 被保険者ご本人の親族（配偶者、子、父母など）
5. 死亡した被保険者の親族（配偶者、子、父母など）
6. 死亡した被保険者の配偶者などの法定代理人
7. 死亡した被保険者の配偶者などの任意代理人

提供資料

一次判定結果票・認定調査票特記事項・主治医意見書など

依頼方法

介護保険課認定係の窓口で所定の用紙を記入して依頼してください。

受付窓口

介護保険課認定係（板橋区板橋2-65-6 情報処理センター3階）

受付時間

月曜日から金曜日（祝日除く）午前8時30分から午後5時

依頼時にお持ちいただくもの

• 窓口で依頼される方の本人確認資料（マイナンバーカード・運転免許証・旅券など）
• 委任状（被保険者の親族・任意代理人が依頼する場合）
• 登記事項証明書（法定代理人の場合）

被保険者が委任状を書くことができない場合および被保険者が死亡されている場合は被保険者との関係を確認できる戸籍謄本・除籍謄本などのご提示が必要になります。

詳しくは下記の添付ファイル「本人確認書類・必要書類について」をご確認ください。

所要日数

依頼を受けた日から30日以内に開示の可否について決定し、郵送で通知します。通知が届いてから30日以内に介護保険課認定係の窓口に通知を持参の上、ご本人確認資料を提示し、資料をお受け取りください。

費用

資料の提供は無料です。

注意事項

なりすましなどを防ぐため、依頼の受付は原則窓口となります。遠方にお住まいなど諸事情がある場合は事前にご相談ください。

介護サービス計画作成等に係る認定情報の情報開示請求について

被保険者と契約関係にある指定居宅介護支援事業所などが介護サービス計画作成等のために要介護認定等に係る資料を必要とする場合は、下記の関連リンク【介護事業者向け】要介護・要支援認定の情報提供請求についてをご覧ください。