介護保険　要介護・要支援認定情報　提供申請書

介護サービス計画作成等に係る要介護・要支援認定の情報開示請求について

資料請求が必要なとき

介護保険サービス利用者に対し介護サービス計画作成等の際に要介護認定等に係る資料を必要とする場合は、要介護認定等に係る認定情報（一次判定結果票、認定調査票特記事項、主治医意見書）を請求することができます。

資料の種類と枚数

資料名	内容	枚数
一次判定結果票	一次と二次判定結果、有効期間、調査項目の選択肢、審査日等が記載されたもの	1枚
認定調査票	被保険者の心身の状況等を調査した各認定調査項目に関する介助の方法等について記載されたもの（特記事項）	2枚以上
主治医意見書	被保険者の身体上又は精神上の障害の原因である疾病又は負傷の状況等について記載されたもの	2枚以上

 

資料請求ができる方

被保険者と契約関係にある指定居宅介護支援事業所、指定介護予防支援事業所又は介護保険施設等に属する介護支援専門員及び自己作成者からの申請に係るもの

資料請求方法

板橋区内の事業者の方、板橋区役所の窓口に提出される方

区内の事業者は必ず窓口で資料請求してください。個人情報の取扱いは原則窓口となります。

資料請求の際にお持ちいただくもの（下記4点）

1. （様式1）介護保険 要介護・要支援認定情報 提供申請書
2. 被保険者と開示請求事業者との間で介護保険サービスの契約が締結されていることがわかるもの（契約書の写しなど）。居宅サービス計画作成依頼等届出書を提出済みの事業者、または自己作成者は不要です。
3. 窓口で書類を受取る方の身元証明書（マイナンバーカード、居宅介護支援専門員証、運転免許証など）
4. 窓口で書類を受取る方の所属事業者を証明するもの（社員証/職員証など、名刺不可）。証明する書類がないときは、添付ファイル「情報開示提供に係る在職証明書」を使用してください。

提出窓口

板橋区介護保険課認定係

• 住所　：板橋区板橋二丁目65番6号 板橋区情報処理センター3階
• 受付時間：月曜日から金曜日（祝日除く） 午前8時30分から午後5時

おとしより保健福祉センター

• 住所　:板橋区前野町四丁目16番1号
• 受付時間：月曜日から土曜日（祝日除く） 午前9時から午後5時

所要日数

即日の提供になります。 月初め等の繁忙期は、即日の提供ができない場合があります。

情報開示請求にかかる資料提供料

無料となります。

板橋区外の事業者の方

遠方により直接来庁できない事業者の方は、「（区外事業者向け）郵送での要介護・要支援認定情報開示提供申請について」に従い資料請求してください。請求時には、返信用封筒と郵送料分の切手が必要となります。

注意事項

• 個人情報保護のため、ファクスでの請求はできません。
• 認定情報開示請求には、必ず被保険者本人の同意が必要です。（様式1の同意欄）
• 被保険者と開示請求事業者との間で介護保険サービスの契約の締結状況がわからない場合は情報提供できません。
• 主治医意見書については、医師の開示についての同意がなければ情報提供できません。
• 認定結果通知が本人に届いていない場合は情報提供できません。
• 請求対象となる認定情報の審査会実施日（認定年月日）から6か月を超えるものについては、介護サービス計画作成などの資料として不適当であると考えられるため開示できません。 ただし、特別な理由がある場合に限り、主治医意見書のみ開示請求ができます。 ご了承ください。

要介護認定等に係る資料の外部提供依頼について

被保険者ご本人などが介護施設への入所に伴う手続きや相続関係で、要介護認定に係る資料を必要とするときは下記の関連リンクより要介護認定等に係る資料の外部提依頼についてをご覧ください。