介護保険負担割合証及び減額等認定証再交付申請書

介護保険負担割合証及び減額等認定証再交付申請書

様式サイズ

A4　縦

概要

介護保険負担割合証・負担限度額認定証・特定負担限度額認定証（要介護旧措置入所者）・利用者負担額減額免除認定証を紛失等してお手元に無い場合、申請書をご提出いただくことにより再交付いたします。

窓口

介護保険課（区役所北館2階14番窓口）
おとしより保健福祉センター（板橋区前野町四丁目16番1号）

• 健康生きがい部　介護保険課
• 健康生きがい部　おとしより保健福祉センター

受付

• 介護保険課：午前8時30分から午後5時まで（土曜日・日曜日・祝日を除く）
• おとしより保健福祉センター：午前9時から午後5時まで（日曜日・祝日を除く）

　注：おとしより保健福祉センターは土曜日も可（午前9時から午後5時まで）

郵送による申請

郵送により申請する場合は、再交付申請書を下記の宛先にお送りください。

〒173-8501　東京都板橋区板橋二丁目66番1号
板橋区 健康生きがい部 介護保険課 給付係

提出書類

• 介護保険負担割合証及び減額等認定証再交付申請書 （PDF 72.5KB）
• （記入例）介護保険負担割合証及び減額等認定証再交付申請書 （PDF 88.8KB）

注：窓口にてご申請される場合は、窓口にいらっしゃる方の身分証明となるもの（運転免許証など）をご提示ください。

備考

介護保険課の窓口にて受付した場合は、原則その場で交付いたします。
その他の窓口で受付、または郵送でのご申請の場合は、ご本人様の住所地もしくは送付先となっている住所へ郵送いたします。