介護保険負担限度額認定申請書

介護保険負担限度額認定申請書

様式サイズ

A4　縦

概要

介護保険施設（特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院）の施設サービス、短期入所サービス（短期入所生活介護、短期入所療養介護）を利用する際の居住費（滞在費）と食費について、一定の低所得要件を満たす方を対象に、申請することで負担額が軽減されます。申請書と併せて添付書類の提出が必要です。詳しくは以下のページをご覧ください。

• 負担限度額認定について

窓口

介護保険課（区役所北館2階14番窓口）
おとしより保健福祉センター（板橋区前野町四丁目16番1号）
板橋区福祉事務所　志村福祉課（板橋区蓮根二丁目28番1号）
板橋区福祉事務所　赤塚福祉課（板橋区赤塚六丁目38番1号）

• 健康生きがい部　介護保険課
• 健康生きがい部　おとしより保健福祉センター
• 板橋区福祉事務所　志村福祉課
• 板橋区福祉事務所　赤塚福祉課

受付

午前8時30分から午後5時まで（土曜日・日曜日・祝日を除く）
ただし、おとしより保健福祉センターは土曜日も可（午前9時から）

提出書類

申請書は必ず2枚（表・裏）とも提出してください。

• 介護保険負担限度額認定申請書 （PDF 228.1KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書（記入例） （PDF 329.6KB）

その他の提出書類については以下のページの「申請方法と結果について」をご覧ください。

• 負担限度額認定について

備考

各段階に該当する場合には、申請した月の1日から軽減が適用されます。
4つの申請窓口のうち、介護保険課では、負担限度額認定証を窓口で交付できます。
その他の窓口では結果を後日郵送します。