介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
概要
介護保険の認定を受けている方が、都道府県知事の指定を受けた特定（介護予防）福祉用具販売事業所で、入浴や排せつなどに用いる福祉用具（貸与になじまない性質のもの）を購入したことに基づいて、購入費の支給申請をする場合に使用します。
窓口
介護保険課（区役所北館2階14番窓口）
おとしより保健福祉センター（板橋区前野町四丁目16番1号）
受付
午前8時30分から午後5時まで（土曜日・日曜日・祝日を除く）
ただし、おとしより保健福祉センターは土曜日も可（午前9時から）
提出書類
支給申請書は、2枚（表・裏）とも提出してください。
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 （PDF 186.1KB）
- 支給申請書記入例（受領委任払いで申請する場合） （PDF 214.8KB）
- 支給申請書記入例（償還払いで申請する場合） （PDF 214.6KB）
- 受領委任払いに係る委任状・受任承諾書（受領委任払いの場合のみ必要） （PDF 83.0KB）
- 受領委任払いに係る委任状・受任承諾書記入例 （PDF 122.4KB）
- 介護保険福祉用具購入費申請書チェックリスト （PDF 316.6KB）
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このページに関するお問い合わせ
健康生きがい部 介護保険課 給付係
〒173-8501 東京都板橋区板橋二丁目66番1号
電話：03-3579-2356 ファクス：03-3579-3402
健康生きがい部 介護保険課へのお問い合わせや相談は専用フォームをご利用ください。