介護保険　要介護・要支援認定申請書

要介護・要支援認定申請書

様式サイズ

A4　縦　2枚（表・裏）

概要

介護保険の要介護認定の申請をする際に提出します。

【要介護・要支援認定申請書の様式が変わりました】

介護保険法施行規則の一部改正により「要介護・要支援認定申請書」の様式が令和4年4月1日から変わりました。医療保険番号等の記載欄が追加となりました。

 

申請窓口

介護保険課（板橋区役所北館2階14番窓口）
おとしより保健福祉センター（板橋区前野町四丁目16番1号）
板橋福祉課（板橋区栄町36番1号　グリーンホール内3階）
赤塚福祉課（板橋区赤塚六丁目38番1号　赤塚庁舎地下1階）
志村福祉課（板橋区蓮根二丁目28番1号）

【お問い合わせ先】

• 健康生きがい部　介護保険課
• 健康生きがい部　おとしより保健福祉センター
• 福祉事務所　板橋福祉課
• 福祉事務所　赤塚福祉課
• 福祉事務所　志村福祉課

認定申請書の郵送について

郵送での申請を希望される方は、申請書を記入の上、下記宛まで送付いただきますようお願いいたします。宛先には、必ず係名まで記入し送付してください。

【郵送先】
〒173-0004　板橋区板橋二丁目65番6号　板橋区情報処理センター3階
板橋区介護保険課認定係　宛

【お問い合わせ先】
介護保険課認定係　電話03-3579-2441

受付

午前8時30分から午後5時まで　（土曜・日曜・祝日を除く）
ただし、おとしより保健福祉センターは土曜日も可(午前9時から）

提出書類

介護保険 要介護・要支援認定申請書（添付ファイルを参照してください。）

 

 

添付書類

• 介護保険被保険者証（紛失などでお手元にない場合は不要）
• 40歳以上65歳未満で医療保険に加入している方（第2号被保険者）は、加入している医療保険の被保険者証の写し

備考

• 認定申請書は、2枚（表・裏）とも提出してください。
• 窓口にて、認定申請書に加入している医療保険情報をご記入いただきます。確認のため、医療保険の被保険者証をご持参ください。
• 窓口にて、認定申請書に主治医の情報（氏名（フルネーム）、医療機関名、所在地、電話番号、前回診察日、次回診察予定日）をご記入いただきます。確認のため、医療機関の所在地・名称などが確認できるもの（診察券、領収書など）をご持参ください。
• ご家族の連絡先もできる限りご記入いただいておりますので、わかるようメモなどに控えた上でご来庁ください。

申請日について

要介護（要支援）認定申請は、申請書を窓口に提出した日が申請日となります。

申請をする方が板橋区外に居住しているなどにより、郵送による提出があった場合は、介護保険課認定係に届いた日が申請日となります。ただし、申請書に記入漏れなどの不備があった場合は、不備が解消されるまで手続きが進められないこともあります。

また、申請書を提出した日とは別の日を申請日とする取り扱いは原則行っておりません。

新規・区分変更申請をしようとする日が閉庁日であるが、その日に申請しなければならない特別な事情がある場合は、事前にご相談ください。