介護保険 要介護・要支援認定申請書

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ページ番号1003690  更新日 令和2年4月15日

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要介護・要支援認定申請書

様式サイズ

A4 縦

概要

介護保険の要介護認定の申請をする際に提出します。

窓口

介護保険課(区役所北館2階14番窓口)
おとしより保健福祉センター(板橋区前野町四丁目16番1号)
板橋福祉事務所(板橋区栄町36番1号 グリーンホール内3階)
赤塚福祉事務所(板橋区赤塚六丁目38番1号)
志村福祉事務所(板橋区蓮根二丁目28番1号)
※赤塚高齢者相談係・志村高齢者相談係は平成30年3月30日で閉鎖いたしました。

●認定申請書の郵送について
新型コロナウイルス感染症拡大防止の観点から、認定申請書の郵送受付をしています。申請される方は、申請書を記入の上、下記宛まで送付いただけるようお願いいたします。宛先には、必ず係名まで記入し送付してください。

【郵送先】 〒173-0004 東京都板橋区板橋二丁目65番6号 情報処理センター内3階
板橋区役所介護保険課認定係宛

【お問い合わせ先】
郵送についてのお問い合わせは、介護保険課認定係までお願い致します。03-3579-2441

受付

午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)
ただし、おとしより保健福祉センターは土曜日も可(午前9時から)

提出書類

要介護・要支援認定申請書(添付ファイルを参照してください。)

添付書類

介護保険被保険者証

備考

提出代行者が提出する場合には、事業者の印が必要です。
かかりつけ医の確認のため、医療機関の所在地・名称の確認できるもの(診察券、領収書等)をご持参ください。
2号被保険者(40歳から64歳の医療保険加入者)の方は、医療保険被保険者証をご持参ください(一部省略できる場合がありますので、お問い合わせください)。
2枚(表・裏)とも提出してください。

申請日について

要介護(要支援)認定申請は、申請書を窓口に提出した日が申請日となります。申請をする方が板橋区外に居住している等により、郵送による提出があった場合は、介護保険課認定係に届いた日が申請日となります。ただし、申請書に記入漏れ等不備があった場合は、不備が解消されるまで手続きが進められないこともあります。また、申請書を提出した日とは別の日を申請日とする取り扱いは原則行っておりません。
新規・区分変更申請等をしようとする日が閉庁日であるが、その日に申請しなければならない特別な事情がある場合は、事前にご相談ください。

担当

介護保険課認定係 電話番号03-3579-2441

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このページに関するお問い合わせ

健康生きがい部 介護保険課 認定係
〒173-0004 東京都板橋区板橋二丁目65番6号 情報処理センター
電話:03-3579-2441 ファクス:03-3579-2442
健康生きがい部 介護保険課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。