介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
概要
介護保険の認定を受けている方が、その心身の状況や住宅の状況に照らし、担当のケアマネジャーまたはおとしより相談センター（地域包括支援センター）職員が作成した計画に基づいて住宅改修を行う場合に、この申請書を使用します。
申請にあたっては、まず工事を行う前に申請書類を揃えて、区に提出する必要があります。その後、工事完了後に改めて支給申請のための書類を区に提出します。
窓口
介護保険課（区役所北館2階14番窓口）
おとしより保健福祉センター（板橋区前野町四丁目16番1号）
受付
午前8時30分から午後5時まで（土曜日・日曜日・祝日を除く）
ただし、おとしより保健福祉センターは土曜日も可（午前9時から）
提出書類
2枚（表・裏）とも提出してください。
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払い用） （PDF 207.5KB）
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払い用）記入例 （PDF 311.5KB）
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払い用） （PDF 201.4KB）
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払い用）記入例 （PDF 301.5KB）
- 介護保険住宅改修申請書チェックリスト （PDF 455.8KB）
その他必要な添付書類
事前申請
- 住宅改修が必要な理由書 （Excel 29.1KB）
- 見積書様式例（参考） （Excel 97.0KB）
- （住宅所有者への）住宅改修承諾願・承諾書 （Word 19.0KB）
- 受領委任払いに係る委任状・受任承諾書（受領委任払いの場合のみ） （PDF 83.0KB）
- 事前承諾書（償還払いの場合のみ） （Word 21.3KB）
事後申請
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このページに関するお問い合わせ
健康生きがい部 介護保険課 給付係
〒173-8501 東京都板橋区板橋二丁目66番1号
電話：03-3579-2356 ファクス：03-3579-3402
健康生きがい部 介護保険課へのお問い合わせや相談は専用フォームをご利用ください。