委任状（国民健康保険）

委任状（国民健康保険）

委任状は、申請されるご本人がお書きください。
注：病気、けが等で申請人が自署できない場合は、事前にご相談ください。

委任する内容は、下記の例を参考にしてください。

委任する内容の記載例

委任する内容	委任状に書くときの記載例
[1]国民健康保険の資格の有無や、保険料の賦課額・納付額についての証明書を申請する場合	国民健康保険に係る証明申請
[2]国民健康保険に加入する場合	国民健康保険加入
[3]国民健康保険をやめる場合	国民健康保険喪失
[4]資格確認書または資格情報通知書（資格情報のお知らせ）を再発行する場合	資格確認書（または資格情報通知書）再発行
[5]高齢受給者証を再発行する場合	高齢受給者証再発行
[6]やむを得ない理由により離職した場合の保険料軽減申請をする場合	国民健康保険特例対象被保険者等該当届
[7]介護保険適用除外施設に入所（または退所）する場合	介護保険適用除外該当（または非該当）届
[8]委任する内容が複数ある場合	国民健康保険に関する一切

担当

[1]国保年金課管理係　電話番号03-3579-2401
[2]から[8]国保年金課国保資格係　電話番号03-3579-2406

板橋区役所リアルタイム窓口情報

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