特定疾病療養受療証（後期高齢者医療制度）

特定疾病療養受療証とは

　特定疾病療養受療証とは、医療機関の窓口に提示することで、特定疾病の自己負担限度額が1つの医療機関につき月額1万円となるものです。
　対象となる疾病は、長期にわたり高額な医療費が必要となる疾病のうち厚生労働大臣が指定するもので、以下のとおりとなります。

対象となる疾病

1. 先天性血液凝固因子障害の一部（血友病）
2. 人工透析が必要な慢性腎不全
3. 血液凝固因子製剤の投与に起因する（血液製剤による）HIV感染症

注意

• これまで加入していた医療保険で交付されていた方も、新たに東京都の後期高齢者医療制度に加入した場合は、改めて申請が必要です。
• 受療証の発効期日（効力の発生）は、原則、申請のあった日の属する月の初日となりますのでご注意ください。

申請について

申請方法

窓口もしくは郵送による申請

窓口での申請

申請ができる窓口

後期高齢医療制度課（板橋区役所　北館2階13番窓口）

注意

• 区民事務所では申請できませんのでご注意ください。

窓口申請時に必要なもの

被保険者本人がご申請する場合

• 後期高齢者医療被保険者証（保険証）
• マイナンバーカードまたは通知カード
• 特定疾病にかかっていることを証する書類
  （医師の意見書　または　これまで加入していた医療保険で交付された特定疾病療養受療証など）

代行者が申請する場合

　被保険者本人が申請窓口に来ることが困難な場合は、代行者の方が申請することもできます。
　上記に加え、代行者（窓口にいらっしゃる方）の本人確認書類もお持ちください。この場合、委任状は不要です。

• 後期高齢医療制度課の窓口で使える本人確認書類は何がありますか

郵送による申請

申請について

申請書を記入の上、必要書類を添えてご申請ください。
申請書は下記の添付ファイル（PDF形式）からダウンロードが可能です。

必要なもの

• 特定疾病認定申請書
• 特定疾病にかかっていることを証する書類
  （医師の意見書　または　これまで加入していた医療保険で交付された特定疾病療養受療証の写し）

郵送先

〒173-8501
板橋区板橋二丁目66番1号　板橋区役所　後期高齢医療制度課

 

申請書・医師の意見書

下記の添付ファイル（PDF形式）よりダウンロードし、ご利用ください。
なお、医師の意見書は治療を担当している医師へ記入を依頼してください。

• 特定疾病認定申請書 （PDF 244.8KB）
• 特定疾病認定申請書　記入例 （PDF 446.1KB）
• 医師の意見書 （PDF 97.4KB）

特殊医療費の助成制度

国や都が指定する疾病の治療を受ける場合、医療費の助成制度を受けられる場合があります。
詳細は区内の健康福祉センターへお問い合わせください。

• 特殊医療費の助成（人工透析・先天性血液凝固因子欠乏症等）