限度額適用認定証（後期高齢者医療制度）

ページ番号1036362　 更新日 2023年1月19日

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限度額適用認定証とは

保険証の自己負担割合が3割で、同じ世帯の後期高齢者医療被保険者全員の住民税課税所得がいずれも690万円未満の場合、申請により限度額適用認定証を交付を受けることができます。
これを医療機関等の窓口に提示すると、保険適用の医療費を支払う時に自己負担限度額（表1）が適用されます。該当するかどうかを事前に担当窓口までお問い合わせの上、ご申請ください。

• 限度額適用・標準負担額減額認定証（1割負担　75歳以上の方）
• 限度額適用認定証（国民健康保険加入中で70歳未満の方）
• 限度額適用認定証（国民健康保険加入中で70～74歳の方）

• 医療機関にかかるときの自己負担限度額（後期高齢者医療制度）

申請について

申請方法

郵送もしくは窓口での申請

郵送による申請

郵送による申請を希望される場合は、お手数ですが

• 被保険者番号
• 被保険者氏名・カナ
• 被保険者の生年月日
• 被保険者の住所

を本文に明記のうえ、下記問い合わせフォームからお問い合わせください。

• 該当する場合、申請書と返信用封筒をお問い合わせくださった方のご住所にお送りいたします。申請書に必要事項を記入の上、ご返送ください。
• 該当しない場合、メールで該当しない旨を回答させていただきます。

窓口での申請

申請ができる窓口

• 後期高齢医療制度課（板橋区役所北館2階13番窓口）
• お近くの区民事務所

注意

区民事務所で申請した場合は、後日郵送による交付となります。

窓口申請時に必要なもの

被保険者本人がご申請する場合

• 後期高齢者医療被保険者証（保険証）
• マイナンバーカードまたは通知カード

代行者が申請する場合

被保険者本人が申請窓口に来ることが困難な場合は、代行者の方が申請することもできます。
上記に加え、代行者（窓口にいらっしゃる方）の本人確認書類もお持ちください。この場合、委任状は不要です。

• 後期高齢医療制度課の窓口で使える本人確認書類は何がありますか

注意

認定証の発効期日（記載されている内容が有効となる日）は、原則申請月の1日となります。認定証が必要な方はお早めにご申請ください。

所得区分

現役並み所得III
課税所得が690万円以上に該当する方と、その世帯員の方

現役並み所得II
課税所得が380万円以上690万円未満に該当する方と、その世帯員の方

現役並み所得I
課税所得が145万円以上380万円未満に該当する方と、その世帯員の方

医療機関受診時の費用負担

3割負担の方が医療機関受診する場合、通常、所得区分「現役並み所得III」の金額が適用されます。

ただし、医療機関の窓口へ認定証の提示をした場合は、医療費の自己負担限度額が表1のとおりとなります。

表1：1か月あたりの自己負担限度額

入院したときに、認定証を医療機関に提示しなかった場合

• 医療機関では252,600円+(10割分の医療費-842,000円)×1%を上限に医療費をお支払いいただきますが、後日、高額療養費として自己負担限度額との差額を支給します。
• 支給に際し高額療養費の申請が必要な方には、診療月から最短で4か月後に、東京都後期高齢者医療広域連合より申請書をお送りいたします。

• 高額療養費の支給（後期高齢者医療制度）