高額療養費の支給(後期高齢者医療制度)

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ページ番号1003542  更新日 2020年1月25日

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被保険者が月の1日から末日まで医療機関等へお支払いになった医療費が、一定の負担限度額(下表の表1参照)を超えた場合、申請により高額療養費を支給します。また、被保険者の方が亡くなった場合は、相続人代表者の手続き(申請)により、高額療養費を支給します。

計算方法

  1. 個人ごとに外来の1か月分全ての自己負担額を合算し、「外来(個人ごと)の限度額」を差し引き、外来分の高額療養費を計算します。平成30年8月診療から、現役並み所得の「外来(個人ごと)」は、廃止されました。
  2. 同じ月に、入院と外来の両方を受診している場合や同じ世帯に被保険者が複数いる場合は、外来の自己負担額(1に該当する方は限度額と同額)と入院の自己負担額を世帯で合算し、「外来+入院(世帯ごと)の限度額」を差し引き、高額療養費を計算します。世帯に複数の被保険者がいる場合は、自己負担額に応じて按分します。
  3. 1+2が払い戻す金額になります。

申請方法

高額療養費に該当した場合には、東京都後期高齢者医療広域連合から「後期高齢者医療高額療養費支給申請書」が郵送されます。この申請書に、必要事項を記入・押印のうえ、同封の返信用封筒にて返送、または担当窓口までご提出ください。

  • 保険診療外の費用(入院時の差額ベッド代など)は高額療養費の対象となりません。
  • 申請書が郵送されるのは、該当診療月からおよそ4か月後となります。
  • 過去に、高額療養費支給申請書を提出し、一度でも振込みがあった方は、それ以降の支給申請は不要となり、前回振り込んだ口座に振込みます。
  • 申請できる期間は、診療月の翌月の1日から2年間です。
表1 自己負担限度額(月額)
負担割合 所得区分 外来
(個人ごと)の限度額
外来+入院
(世帯ごと)の限度額
3割負担 現役並み所得3
課税所得690万円以上
平成30年8月から廃止 252,600円+(10割分の医療費-842,000円)×1%
〈140,100円 ※2〉
3割負担 現役並み所得2
課税所得380万円以上
平成30年8月から廃止 167,400円+(10割分の医療費-558,000円)×1%
〈93,000円 ※2〉
3割負担 現役並み所得1
課税所得145万円以上
平成30年8月から廃止 80,100円+(10割分の医療費-267,000円)×1%
〈44,400円 ※2〉
1割負担 一般 18,000円
<144,000円 ※1>
57,600円
<44,400円 ※2>
1割負担 住民税非課税世帯区分2 8,000円 24,600円
1割負担 住民税非課税世帯区分1 8,000円 15,000円

※1 計算期間1年間(毎年8月1日~翌年7月31日)のうち、基準日時点(計算期間の末日)で一般区分又は住民税非課税区分である被保険者について、一般区分又は住民税非課税区分であった月の外来の自己負担額(月間の高額療養費が支給されている場合は支給額を控除した後の額)を合算し、144,000円を超える場合に、その超える分を高額療養費(外来年間合算)として支給します。
※2 過去12か月間に高額療養費の支給が3回あった場合の、4回目以降から適用になる限度額(多数回該当)です。ただし、「外来(個人ごと)の限度額」による支給は、多数回該当の回数に含みません。現役並み所得の被保険者は、個人の外来のみで「外来+入院(世帯ごと)」の限度額に該当した場合も多数回該当回数に含みます。

所得区分について

現役並み所得
同じ世帯の後期高齢者医療制度の被保険者の中に、住民税課税所得が145万円以上の方がいる場合、その被保険者のうち最も高い住民税課税所得により3つの区分に分かれます。
現役並み所得3 課税所得690万円以上
現役並み所得2 課税所得380万円以上、690万円未満
現役並み所得1 課税所得145万円以上、380万円未満
一般
同じ世帯にいる後期高齢者医療制度の被保険者全員の住民税課税所得が145万円未満の被保険者。
住民税非課税世帯区分2
世帯全員が住民税非課税の被保険者の方で、区分1に該当しない方。
住民税非課税世帯区分1
世帯全員が住民税非課税の方で、次のどちらかの要件を満たす方です。

  1. 世帯全員が年金収入80万円以下で、その他の所得がない方
  2. 老齢福祉年金を受給している方

限度額認定証

現役並み所得2と1の方が対象です。医療機関の窓口に提示すると、保険適用の医療費の自己負担限度額が適用されます。

限度額適用・標準負担額減額認定証

住民税非課税世帯区分1、2の方は、医療機関の窓口に提示すると、保険適用の医療費の自己負担限度額が適用され、入院の食費が減額されます。

75歳に到達した方の高額療養費の自己負担限度額の特例

月の途中で75歳の誕生日を迎えた月に限り、それまで加入していた医療保険と、新たに加入した後期高齢者医療制度の両方の限度額がそれぞれ半額となります(個人ごとに限度額を適用します)。下記の表2参照

表2:自己負担額が一般(1割)で「外来+入院」の合算額の場合
加入前月 加入当月(75歳の誕生日を
迎える月)
加入翌月
医療保険
(国民健康保険など)
57,600円 28,800円 -
後期高齢者医療制度 - 28,800円 57,600円
自己負担限度
額合計
57,600円 加入月合計
57,600円
57,600円

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健康生きがい部 後期高齢医療制度課
〒173-8501 東京都板橋区板橋二丁目66番1号
電話:03-3579-2327 ファクス:03-3579-3402
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