【里帰り出産】板橋区外での定期接種を希望される方へ（定期予防接種依頼書）

板橋区に住民票があり、板橋区外で定期接種を希望される方へのご案内です。

板橋区以外の東京22区で定期接種を希望する場合

定期接種は板橋区が発行している「予診票」で板橋区以外の22区でも接種が受けられます。

ただし各区と契約している医療機関に限られますので、全ての医療機関が対象ではありません。板橋区の予診票が使用できるかどうかは、希望する医療機関に直接ご確認ください。

東京23区外で定期接種を希望する場合

東京23区外で定期接種を希望される場合、板橋区が発行する「予防接種依頼書」が必要です。
依頼書に基づいて接種をすることにより、万が一、予防接種による健康被害が発生した場合、予防接種法による救済制度の対象となります。
接種費用は原則自己負担ですが、一定の条件を満たす方は、費用の払い戻し（償還払い）を受けることができます。

注：事前に依頼書の申請をせずに接種した場合は、お支払いができない場合があります。

払い戻し（償還払い）の対象となる方

以下の項目をすべて満たす方が対象です。

1. 予防接種を受けた日時点で板橋区に住民登録があること
2. 区からあらかじめ「予防接種依頼書」が交付されていること
3. 東京23区外の医療機関で受けた予防接種であること
4. 小児の定期予防接種であること

注意事項

• 海外での予防接種は対象となりません。

• 各ワクチンの助成額には上限があります。区の上限額と実際にお支払された金額のうち、安い方が助成額となります。詳細は手続きの流れをご確認ください。

• おたふくかぜの予防接種（区の助成事業による接種を含む）は対象となりません。

1.予防接種依頼書発行の申請をする

23区外で定期予防接種を受ける場合、事前に予防接種依頼書の申請が必要です。
下記の「必要項目」を確認のうえ、以下のURLからお申し込みください。

必要項目

医療機関名/医師名
依頼書の宛名は当日接種される医師名としています。
院長先生が接種されるとは限らないため、事前に接種予定医療機関にご確認ください。

接種する予防接種名・回数
接種する予防接種名、回数をお決めください。

その他
お子さんのお名前、生年月日、保護者名、滞在先などの入力が必要となります。

注意事項

依頼書の発送には申し込みから10営業日程度かかります。
 日数に余裕をもってお申し込みください。

• 依頼書は原則、滞在先へ発送します。送付先の希望がある場合、備考欄へご記入ください。
• 原則、依頼書を発行した予防接種は、板橋区の予診票はご自宅にお送りしません。

予防接種依頼書の申請ページ

• 【23区外で予防接種を受ける方】予防接種依頼書　申請書（外部リンク）

2.予防接種依頼書を受け取る

依頼書の申請後、滞在先に以下の書類をお送りします。
以下の書類が同封されているかご確認ください。

1. 予防接種依頼書
2. 里帰り出産等による定期予防接種費用の助成手続きについて
3. 板橋区定期予防接種費用助成申請書
4. 板橋区定期予防接種費用助成金請求書 兼 支払金口座振替依頼書
5. 記入見本
6. ワクチン上限額一覧表

注：3、4は接種後の費用助成を申請する際に必要となる書類です。
注：6に記載されている上限額と実際にお支払された金額のうち、安い方が助成額となります。

3.医療機関で予防接種を受ける

病院に予防接種依頼書を渡し、予防接種費用をお支払いください。
「領収書」と「診療明細書（費用の内訳）」は接種後の費用助成の申請時に必要ですので、必ずもらって保管しておいてください
接種に必要な「予診票」は、原則医療機関に備え付けのものをお使いください。ただし、医療機関に用意がなく板橋区の予診票がお手元にある場合は、代わりにお使いいただいても差し支えありません。

注意事項

• 依頼書の宛名の医療機関で、有効期限内に接種を受けてください。医療機関を変更する場合や、有効期限が切れている場合は、依頼書の再申請が必要です。
• 予防接種の接種間隔が足りない場合、定期接種とみなされなくなるため、費用助成ができなくなります。接種間隔については、同封の案内文をご確認ください。
• 「診療明細書」が発行されなかった際は、医療機関で「領収書」に各ワクチンの接種費用がわかるように追記してもらってください。

4.接種費用助成の申請をする　［接種後1年以内］

（1）依頼書と一緒に送付されてきた、2種類の書類に記入する

• 板橋区定期予防接種助成申請書
• 板橋区定期予防接種費用助成請求書 兼 支払口座振替依頼書

（2）書類を送付する

下記6点を送付先までお送りください。

1. 板橋区定期予防接種助成申請書
2. 板橋区定期予防接種費用助成請求書 兼 支払口座振替依頼書
3. 領収書（コピー不可）　および　診療明細書（費用の内訳）（コピー不可）
   ただし「診療明細書」が発行されなかった際は、医療機関で「領収書」に各ワクチンの接種費用がわかるように追記してもらってください。
4. 母子手帳のコピー 2種類
   （名前のわかるページと、これまでに接種した予防接種がわかるページ）
   （例）画像[1] 名前のわかるページ
   （例）画像[2] 予防接種の記録
    母子健康手帳のデザインは自治体により異なります。
5. 予防接種済予診票（コピー可）
   接種した医療機関から予防接種予診票を渡されている場合は必ず助成申請時に提出してください。
6. 通帳の表面のコピー又はキャッシュカードの表面のコピー
   （銀行名・支店番号・口座番号・口座名義の確認できるもの）

【申請書等】
予防接種依頼書をお送りした際に同封しています。紛失等の場合でも、以下のファイルをダウンロードし記入してください。

• 板橋区定期予防接種費用助成申請書 （PDF 83.2KB）
• 板橋区定期予防接種費用助成金請求書 兼 支払金口座振替依頼書 （PDF 79.1KB）
• ワクチン上限額一覧表 （PDF 288.9KB）

【送付先】
〒173-0014
東京都板橋区大山東町32-15
板橋区保健所 予防対策課 予防接種第一係　宛

5.区から「支給決定通知書」が届き、指定した口座へ入金

入金までは書類の送付から2か月から3か月ほどお待ちください。

注意事項

• 申請書の内容について、記載されている電話番号に確認のお電話をすることがあります。
• 内容や上限規定により、申請書の金額と助成額が異なる場合があります。