【里帰り出産】板橋区外で定期予防接種を受けたい方へ（定期予防接種依頼書）

板橋区に住民票があり、里帰り出産や長期休暇で実家に帰省するなどの理由で、板橋区外で定期予防接種を受けたい方へのご案内です。

夏休みや冬休みなどに実家に帰省して東京23区外でHPVワクチン（キャッチアップ接種）を受けたい方もこのページをお読みください。

板橋区以外の東京22区で定期予防接種を受ける

板橋区が発行した予診票で、そのまま板橋区以外の22区の協力医療機関で接種が受けられます。

特段のお手続は必要ありません。

各区の協力医療機関は各区の予防接種担当課または医療機関にご確認ください。医療機関によっては接種が予約制の場合がありますので、事前に医療機関にお問い合わせください。

東京23区外で定期予防接種を受ける

「予防接種依頼書」の申請が必要です。

予防接種依頼書とは「この方は板橋区民ですが、板橋区に代わって予防接種をお願いします。」という内容の医師宛てのお手紙です。依頼書に基づいて接種することで、万が一、予防接種による健康被害が発生したときに予防接種法による救済制度の対象となります。

東京23区外の医療機関で接種を受けるときは、接種費用をご自身で医療機関に一旦お支払いいただき、接種後に板橋区へ返金（償還払い）の申請をしてください。

注：事前に予防接種依頼書を申請せずに接種を受けた場合は返金できません。

予防接種依頼書発行から返金（償還払い）までの手順

1.予防接種依頼書を申請する

必要事項を確認し、以下の申請フォームからお申し込みください。

必要事項

医療機関名/医師名

• 依頼書の宛名は当日接種する医師名です。
• 院長先生が接種するとは限らないため、事前に接種予定医療機関に医師名をご確認ください。

接種する予防接種・回数

• 接種する予防接種と回数をお決めください。
• 里帰り出産の場合は、いつまで実家に滞在するかを決めてから、接種スケジュールを医療機関と相談してください。

その他

• お子さまのお名前、生年月日、保護者名、滞在先などを入力いただきます。
• 新生児のお子さまは出生届を提出してから予防接種依頼書を申請してください。

注意事項

依頼書の発送には、申込みから10営業日程度かかります。

日数に余裕をもってお申し込みください。

• 依頼書は滞在先へお送りします。送付先の希望がある場合、備考欄へご記入ください。
• 原則として、依頼書を発行した予防接種の予診票はご自宅にお送りしません。

返金（償還払い）の条件

以下の項目をすべて満たす予防接種が返金の対象です。

• 予防接種を受けた日時点で板橋区に住民登録があること
• 板橋区からあらかじめ「予防接種依頼書」が交付されていること
• 東京23区外の医療機関で受けた予防接種であること
• 子どもの定期予防接種であること

注：海外での予防接種は対象となりません。

注：各ワクチンの助成額には上限があります。板橋区の上限額と実際に支払った金額のうち、安い方が助成額となります。

注：おたふくかぜやインフルエンザ等の任意予防接種（区の助成事業による接種を含む）は対象となりません。

予防接種依頼書の申請フォーム

• 【23区外で予防接種を受ける方】予防接種依頼書　申請書（外部リンク）

2.予防接種依頼書を受け取る

依頼書の申請後、滞在先に以下の書類をお送りします。書類に不足がないかご確認ください。

1. 予防接種依頼書
2. 里帰り出産等による定期予防接種費用の助成手続きについて
3. 板橋区定期予防接種費用助成申請書
4. 板橋区定期予防接種費用助成金請求書 兼 支払金口座振替依頼書
5. 記入見本
6. ワクチン上限額一覧表

注：3と4は接種後の返金（償還払い）を申請するときに必要となる書類です。
注：6に記載されている上限額と実際に支払った金額のうち、安い方が助成額となります。

3.医療機関で予防接種を受け、接種費用を支払う

医療機関に予防接種依頼書を渡し、接種を受け、予防接種費用をお支払いください。

接種時の「予診票」は、医療機関に備え付けのものをお使いください。もし、医療機関に用意がなく板橋区の予診票がお手元にある場合は、代わりに使っても差し支えありません。

会計時にもらう「領収書」と「診療明細書（費用の内訳）」は接種後の返金（償還払い）の申請時に必要ですので、必ず受け取って保管しておいてください。

注意事項

• 依頼書の宛名の医療機関で、有効期限内に接種を受けてください。医療機関を変更する場合は依頼書の再申請が必要です。
• 予防接種の接種間隔が規定より短くなってしまった場合、定期接種とみなされなくなるため、返金（償還払い）ができなくなります。依頼書に同封の案内文を確認いただき、正しい接種間隔で接種をお受けください。
• 「診療明細書」が発行されなかった際は、医療機関で「領収書」に各ワクチンの接種費用がわかるように追記してもらってください。

4.接種費用の返金（償還払い）を申請する ［接種後1年以内］

下記6点を送付先までお送りください。

1. 領収書と診療明細書（費用の内訳）の原本（いずれもコピー不可）
   「診療明細書」が発行されなかった場合は、医療機関で「領収書」に各ワクチンの接種費用がわかるように追記してもらってください。
2. 母子手帳のコピー 2種類
   （名前のわかるページと、これまでに接種した予防接種がわかるページ）
   （例）画像[1] 名前のわかるページ
   （例）画像[2] 予防接種の記録
    母子健康手帳のデザインは自治体により異なります。
3. 板橋区定期予防接種助成申請書
4. 板橋区定期予防接種費用助成請求書 兼 支払口座振替依頼書
5. 予防接種済予診票（コピー可）
   接種した医療機関から予防接種予診票を渡されている場合は必ず助成申請時に提出してください。
6. 通帳の表面のコピー又はキャッシュカードの表面のコピー
   （銀行名・支店番号・口座番号・口座名義の確認できるもの）

3と4の申請書類は、予防接種依頼書をお送りした封筒に同封しています。紛失したときは以下のファイルを印刷してください。

• 板橋区定期予防接種費用助成申請書 （PDF 83.2KB）
• 板橋区定期予防接種費用助成金請求書 兼 支払金口座振替依頼書 （PDF 79.1KB）
• ワクチン上限額一覧表 （PDF 130.9KB）

提出先

5.区で審査を行い、審査後に指定の口座に振り込みます

申請書類が板橋区に到着した後、書類審査を行います。審査の結果、支払対象となる場合は申請から1～2か月程度で、指定の口座に振り込みます。

振込みの前に、支給決定通知書をお送りします。

注意事項

• 申請書類が不足している場合や確認したいことがある場合には、審査に時間がかかったり、書類の追加提出を求めることがあります。確認のお電話をすることがあります。
• 内容や上限額により、申請いただきた金額と実際の返金額が異なる場合があります。