骨髄移植等の医療行為により免疫を失った方に対する任意予防接種費用助成

　骨髄移植、末梢血幹細胞移植及び臍帯血移植等の造血幹細胞移植または抗がん剤治療等の化学療法（以下「骨髄移植等」という。）により、定期予防接種により獲得した免疫が低下又は消失したため、任意で再度の予防接種が必要と医師に判断された方が接種する場合に、申請により接種費用の一部または全部を助成します。

事業開始日

令和2年4月1日

助成対象者

以下の全ての要件を満たす方、またはその保護者

1. 再接種を受ける時点で板橋区に住民登録があり、年齢が20歳未満の方
2. 骨髄移植等により、既に接種した定期予防接種によるワクチンの免疫が低下又は消失し、再接種が必要であると医師が認める方
3. 区からあらかじめ「助成対象認定通知書」が発行されており、そちらに記載のワクチンについて再接種を受ける方。（詳細は申請方法の項目をご覧ください。）
4. 令和2年4月1日以降に国内の医療機関において再接種を受ける方

助成の対象となる予防接種

定期予防接種として接種したワクチンで、医師が必要と認めるものの再接種
（ただし、ロタウィルスは除く）

助成金額

以下の1と2のいずれか少ない方の金額

1. 実際に支払った接種費用
2. 板橋区が区内医療機関と契約している接種単価

申請方法

1　事前申請

再接種を受ける前に以下の書類をご提出ください。

1. 助成対象認定申請書
   注：保護者様がご記入ください。
2. 助成認定に係る医師意見書
   注：主治医がご記入ください。文書料が発生する場合がありますが、助成の対象外です。
3. 骨髄移植等の実施以前の定期予防接種の記録が記載された書類（母子健康手帳の写し等）
   注：母子健康手帳の写しの場合、名前のあるページとこれまでに接種した予防接種がわかるページ。

【申請書等】

• 助成対象認定申請書 （PDF 121.3KB）
• 助成認定に係る医師意見書 （PDF 140.4KB）
• 助成金交付申請書兼請求書 （PDF 131.0KB）

2　助成対象の決定

申請書類を確認し、助成対象であると決定した場合は、助成対象認定通知書をお送りいたします。
助成対象認定通知書が届く前に再接種した場合は、助成対象外になりますのでご注意ください。

3　再接種

母子手帳を持ち、申請された医療機関で再接種を受けてください。
予診票は医療機関に備え付けの任意接種用のものをお使いください。
費用は一度全額自己負担でお支払いください。

4　助成金の申請

最後に接種したワクチンの接種日から1年以内に以下の書類をご提出ください。

1. 助成金交付申請書兼請求書
2. 再接種済みの予診票の写し、または再接種の記録のある母子健康手帳の写し
   注：母子健康手帳の写しの場合、名前のあるページと接種した予防接種がわかるページ
3. 領収書（写し不可）
4. 診療明細書（費用の内訳）（写し不可）
   注：「診療明細書」が発行されなかった際は、医療機関で「領収書」に各ワクチンの接種費用がわかるように追記してもらってください。
5. 通帳の表面の写しまたはキャッシュカードの表面の写し
   注：銀行名・支店番号・口座番号・口座名義の確認できるもの

5　助成金の振込

申請書類の審査の結果、不備がない場合は「交付決定通知書」が区から届きます。
申請から2か月程度で指定された口座へ助成金を振り込みます。通帳記帳等で入金確認をお願いします。

書類の提出先

〒173-0014
東京都板橋区大山東町32-15
板橋区保健所 予防対策課 予防接種第一係