診療所・歯科診療所（個人開設）の変更・休止・廃止・再開

診療所・歯科診療所（個人開設）の変更届

内容	診療所（歯科診療所）の届出内容を変更したときの届出
提出書類	開設届出事項一部変更届
届出期限	変更後10日以内
届出先	板橋区保健所生活衛生課医務・薬事係
手数料	なし
備考	入院施設を有する診療所が使用許可を要する施設を変更するときは、同時に一部変更使用許可申請が必要となります。保健所にご相談ください。

変更に必要な書類…提出部数：2部（正・副）

• 開設届出事項一部変更届
  または
• 開設届出事項一部変更届（医療従事者変更用）
  　この様式は、次の4項目の変更の際に使用してください。
  • 診療に従事する医師、歯科医師の氏名、担当診療科目及び診療日時
  • 業務に従事する助産師の氏名及び勤務日時
  • 薬剤師の氏名
  • 従業者数
• 添付書類
  　届出事項によって添付書類が変わります。詳しくは、下記の変更事項ごとの添付書類及び記載上の注意を参照してください。

代理人により変更手続きを行なう場合について

　開設者が変更手続きを第三者に委任する場合は、開設者が代理人に手続きを委任する旨を記載した委任状を提出してください。委任状には、開設者の押印または署名を行なってください。なお、変更届書などに開設者の署名または押印がある場合にはこの限りではありません。

各書類の様式は次の添付ファイルからダウンロードできます。（保健所の窓口でも配布しています。）

• 開設届出事項一部変更届 （PDF 275.5KB）
• 開設届出事項一部変更届 （Word 37.0KB）
• 開設届出事項一部変更届（医療業務従事者変更用） （PDF 511.2KB）
• 開設届出事項一部変更届（医療業務従事者変更用） （Word 85.5KB）
• 免許本証・本人確認申告書（診療に従事する医師（歯科医師）の免許証本証・本人確認した旨の書類） （PDF 373.9KB）
• 免許本証・本人確認申告書（診療に従事する医師（歯科医師）の免許証本証・本人確認した旨の書類） （Word 16.9KB）

変更事項ごとの添付書類及び記載上の注意

変更事項	添付書類	記載上の注意など
開設者（管理者）の氏名（戸籍などの変更）、住所の変更	（氏名を変更する場合） 戸籍謄（抄）本   （住所を変更する場合） 添付書類なし	注：開設者（管理者）そのものの変更は廃止及び新規の手続きになります。
診療所、歯科診療所の名称の変更	添付書類なし
区画整理などによる住居表示の変更	添付書類なし	注：移転の場合には、廃止及び新規の手続きが必要になります。
診療科目の変更	添付書類なし
開設者が他に開設、管理または勤務している病院、診療所の状況	添付書類なし	開設者が他に開設している病院・診療所を廃止した場合などは届出してください。
従業者数	添付書類なし	参考様式（開設届出事項一部変更届（医療従事者変更用）の2枚目）の「従業者数」欄に、変更の内容を記入し てください。
敷地の平面図、面積の変更	新・旧の敷地の平面図	変更部分を赤枠などで明示してください。 注：敷地面積の変更の場合は、登記事項証明書や賃貸借契約書の写しなどの提出が必要な場合があります。詳しくは保健所にお問い合わせください。
建物の構造概要、平面図、部屋用途の変更	新・旧の建物の平面図	縮尺200分の1以上 変更部分を赤枠などで明示してください。 注：病床数を変更する場合は事前に保健所にご相談ください。
歯科技工室の構造設備の変更	新・旧の平面図	変更部分を赤枠などで明示してください。
診療に従事する医師、歯科医師の氏名の変更（異動）	（従事者を追加する場合） 免許証及び臨床研修修了登録証の写し	医師・歯科医師免許証・登録証の本証も持参してください。 開設者（管理者）が免許本証・本人確認申告書（診療に従事する医師（歯科医師）の免許証本証・本人確認した旨の書類）を提出することで、免許証、臨床研修修了登録証本証の提示に代えることができます。なお、医師・歯科医師の本人確認も併せて行なってください。
診療に従事する医師、歯科医師の氏名の変更（戸籍の変更）	戸籍謄（抄）本
診療に従事する医師、歯科医師の担当診療科目及び診療日時の変更	添付書類なし	参考様式（開設届出事項一部変更届（医療従事者変更用）の2枚目）の「担当診療日時・担当診療科目」欄に、変更の内容を記入し てください。
業務に従事する助産師・薬剤師の氏名（戸籍の変更）の変更	戸籍謄（抄）本
業務に従事する助産師の氏名（異動）及び勤務日時の変更	（従事者を追加する場合） 免許証の写し	免許証の本証も持参してください。
薬剤師の氏名（異動）の変更	（従事者を追加する場合） 免許証の写し	免許証の本証も持参してください。
病床数	新・旧の平面図	病室の構造概要を図示し、変更部分を赤枠などで明示してください。 注：病床数の変更は、東京都の許可申請または届出も必要です。事前に保健所にご相談ください。

診療所・歯科診療所（個人開設）の休止・廃止・再開届

内容	診療所（歯科診療所）を休止、廃止または再開したときの届出
提出書類	診療所休止届、廃止届または診療所再開届
届出期限	事実の発生後10日以内
届出先	板橋区保健所生活衛生課医務・薬事係
手数料	なし
備考	注：休止については、管理者が休止中も継続して診療所・歯科診療所を管理する必要があります。また、1年を超えて休止することはできません。

休止に必要な書類…提出部数：2部（正・副）

• 診療所休止届

廃止に必要な書類…提出部数：2部（正・副）

• 診療所廃止届
• 診療用エックス線装置廃止届
  注：エックス線装置を設置している場合は提出してください。
  　　診療用エックス線装置廃止届は、管理者名で提出してください。

再開に必要な書類…提出部数：2部（正・副）

• 診療所再開届

代理人により休廃止等手続きを行なう場合について

　開設者が休止・廃止・再開の手続きを第三者に委任する場合は、開設者が代理人に手続きを委任する旨を記載した委任状を提出してください。委任状には、開設者の押印または署名を行なってください。

各書類の様式は次の添付ファイルからダウンロードできます。（保健所の窓口でも配布しています。）

• 診療所休止・廃止届 （PDF 203.3KB）
• 診療所休止・廃止届 （Word 35.5KB）
• 診療所（助産所）再開届 （PDF 200.8KB）
• 診療所（助産所）再開届 （Word 37.0KB）
• 診療用エックス線装置廃止届 （PDF 209.6KB）
• 診療用エックス線装置廃止届 （Word 38.0KB）

診療所・歯科診療所（個人開設）の開設者が死亡・失そうした場合

内容	開設者が死亡・失そうしたときの届出
提出書類	診療所開設者死亡・失そう届
届出期限	死亡・失そうした日から10日以内
届出先	板橋区保健所生活衛生課医務・薬事係
手数料	なし
備考	注：届出は戸籍法の規定による死亡の届出義務者又は失そうの届出義務者が行なってください。また、医師・歯科医師の籍（名簿）の登録抹消などの手続きも必要となりますので保健所にご相談ください。

• 医師、歯科医師の籍（名簿）登録抹消（消除）など

開設者が死亡・失そうした際に必要な書…提出部数：2部（正・副）

• 診療所開設者死亡（失そう）届
• 死亡診断書または除籍抄本など

各書類の様式は次の添付ファイルからダウンロードできます。（保健所の窓口でも配布しています。）

• 診療所又は助産所開設者死亡（失そう）届 （PDF 231.5KB）
• 診療所又は助産所開設者死亡（失そう）届 （Word 36.5KB）