介護保険事業者 実地指導事前提出資料等について

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ページ番号1003727  更新日 2021年10月5日

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板橋区が実施する介護保険事業者実地指導の事前提出資料及び改善状況報告書の様式です。
データは、当該ページ下部の添付ファイルからサービス種別ごとにダウンロードできます。(改善報告書の様式は全サービス共通です。)
その他、必要書類につきましては、送付している通知文をご確認ください。

 

介護保険事業者実地指導事前(当日)提出資料

サービス種別 事前提出書類掲載一覧

訪問介護

  • 名簿兼勤務表
  • 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  • 自己点検票
  • 訪問型サービス算定表
通所介護
  • 名簿兼勤務表
  • 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  • シフト記号表
  • 自己点検票
  • 通所型サービス算定表
地域密着型通所介護
  • 名簿兼勤務表
  • 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  • シフト記号表
  • 自己点検票
  • 通所型サービス算定表
認知症対応型通所介護
  • 名簿兼勤務表
  • 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  • シフト記号表
  • 自己点検票
居宅介護支援
  • 名簿兼勤務表
  • 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  • 自己点検票
  • ケアマネジメント・プロセス確認表
  • ケアプラン自己点検シート

小規模多機能型居宅介護

(令和3年度版準備中)

  • 職員の状況
  • 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(シフト及び時間数)
  • 自己点検票
  • (介護予防)小規模多機能型居宅介護費
認知症対応型共同生活介護
  • 職員の状況
  • 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  • シフト記号表
  • 自己点検票
  • (介護予防) 認知症対応型共同生活介護費

介護予防支援

 

  • 名簿兼勤務表
  • 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  • 自己点検票

介護老人福祉施設

 

  • 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  • シフト記号表
  • 介護報酬の算定状況
  • 利用料の状況
  • 退所者の状況
  • 身体的拘束の状況
  • 褥瘡を有する入所者の状況
  • 入所者名簿

介護老人保健施設

(令和3年度版準備中)

  • 施設調査書
  • 自己点検票

問い合わせ

介護保険課指導係
電話番号 03-3579-2386
Eメール : ki-shido@city.itabashi.tokyo.jp

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このページに関するお問い合わせ

健康生きがい部 介護保険課 指導係
〒173-8501 東京都板橋区板橋二丁目66番1号
電話:03-3579-2386 ファクス:03-3579-3402
健康生きがい部 介護保険課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。